Sinônimos: Açúcar no sangue, aumento de açúcar Doença provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insu- lina,que leva a sintomas agudos e a complicações crônicas características.O distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuaiS se constitui em problema de saúde pública pelo número de pessoas que apresentam a doença, principalmente no Brasil. Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em:
 | Diabetes Mellitus tipo I:
Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por
decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de
insulina. |
| Diabetes Mellitus tipo II:
Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação
da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção. |
| Outras formas de Diabetes Mellitus:
quadro associado a desordens genéticas, infecções, doenças pancreáticas,
uso de medicamentos, drogas ou outras doenças endócrinas. |
| Diabetes Gestacional:
Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em
paciente sem aumento prévio da glicose. |
Conforme pode ser observado no item acima (formas clínicas), são várias as causas do DM. No DM tipo I, a causa básica é uma doença auto-imune que lesa irre versivelmente as células pancreáticas produtoras de insulina (células beta). Assim sendo, nos primeiros meses após o início da doença, são detectados no sangue dos pacientes, diversos anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota pancreática, o anticorpo contra enzimas das células beta (anticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico - antiGAD, por exemplo) e anticorpos anti-insulina. No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de resistência a ação da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que está presente na maioria dos pacientes. Nos pacientes com outras formas de DM, o que ocorre em geral é uma lesão anatômica do pâncreas, decorrente de diversas agressões tóxicas seja por álcool, drogas, medicamentos ou infecções, entre outras. Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo. Os sintomas do aumento da glicemia são:
| sede excessiva |
| aumento do volume da urina, |
| aumento do número de micções |
| surgimento do hábito de urinar à noite |
| fadiga, fraqueza, tonturas |
| visão borrada |
| aumento de apetite |
| perda de peso. |
Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a complicações severas que são a cetoacidose diabética (no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II). Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras.
| Sintomas visuais:
O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada
e dificuldade de refração. As complicações a longo prazo
envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que
podem estar associadas a catarata ou a alterações retinianas
denominadas retinopatia diabética. A retinopatia diabética
pode levar ao envolvimento importante da retina causando
inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira. |
| Sintomas cardíacos:
Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de
hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras.
Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo
associado, pode ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca
pode envolver as coronárias, o músculo cardíaco e o sistema
de condução dos estímulos elétricos do coração. Como o
paciente apresenta em geral também algum grau de alteração
dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não
provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença
de sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência
cardíaca e as arritmias. |
| Sintomas circulatórios:
Os mesmos fatores que se associam a outras complicações
tornam mais freqüentes as alterações circulatórias que se
manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sangüíneos.
São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes
como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas
outras de extremidades. Essas alterações são particularmente
importantes nos membros inferiores (pernas e pés), levando
a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético".
O "pé diabético" envolve, além das alterações circulatórias, os
nervos periféricos (neuropatia periférica), infecções fúngicas e
bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações podem levar
a amputação de membros inferiores, com grave comprometimento
da qualidade de vida. |
| Sintomas digestivos:
Pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da
inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua
movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino
grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de distensão
abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia.
A diarréia é caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal
significativa, freqüentemente associado com incapacidade para reter
as fezes (incontinência fecal). |
| Sintomas renais:
O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui
lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando
ocorrem em geral já significam uma perda de função renal
significativa. Esses sintomas são: inchume nos pés (edema
de membros inferiores), aumento da pressão arterial, anemia
e perda de proteínas pela urina (proteinúria). |
| Sintomas urinários:
Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para
esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação
(bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de
função renal e funcionar como fator de manutenção de infecção
urinária. No homem, essa alteração pode se associar com
dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas
relacionados com aumento de volume da próstata. |
| Sintomas neurológicos:
O envolvimento de nervos no paciente diabético pode provocar
neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos
olhos e das extremidades. Podem ocorrer também neurites
crônicas que afetam os nervos dos membros superiores e
inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória,
dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal
fator para o surgimento de modificações na posição articular e
de pele que surgem na planta dos pés, podendo levar a formação
de úlceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais
característicos da presença de neuropatia são a perda de
sensibilidade em bota e luva, o surgimento de deformidades
como a perda do arco plantar e as "mãos em prece" e as
queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e
calorões nos pés e pernas, principalmente à noite. |
| Sintomas dermatológicos:
Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade maior para
infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de
unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia,
ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadas
hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal
perfurante plantar. |
| Sintomas ortopédicos:
A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma
série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra,
e a degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos
("Junta de Charcot"). |
Como o médico faz o diagnóstico ? O diagnóstico pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede excessiva, aumento do volume e do número de micções (incluindo o surgimento do hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e emagrecimento. Na medida em que um grande número de pessoas não chega a apresentar esses sintomas, durante um longo período de tempo, e já apresentam a doença, recomenda-se um diagnóstico precoce . O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus é estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, após um jejum de 8 a 12 horas. Em decorrência do fato de que uma grande percentagem de pacientes com DM tipo II descobre sua doença muito tardiamente, já com graves complicações crônicas, tem se recomendado o diagnóstico precoce e o rastreamento da doença em várias situações. O rastreamento de toda a população é porém discutível. Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus Existem situações nas quais estão presentes fatores de risco para o Diabetes Mellitus, conforme apresentado a seguir:
| Idade maior ou igual a 45 anos |
| História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos) |
| Sedentarismo |
| HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados |
| Hipertensão arterial |
| Doença coronariana |
| DM gestacional prévio |
| Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição
ou morte de filhos nos primeiros dias de vida |
| Uso de medicamentos que aumentam a glicose
( cortisonas, diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores) |
Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas. O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:
|
| No ponto fundamental do tratamento de qualquer
tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o
de auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em
seus hábitos alimentares, permitindo um controle
metabólico adequado. Além disso, o tratamen
to nutricional deve contribuir para a normalização
da glicemia, diminuir os fatores de risco cardio
vascular, fornecer as calorias suficientes para
manutenção de um peso saudável, prevenir as
complicações agudas e crônicas e promover a saúde
geral do paciente. Para atender esses objetivos
a dieta deveria ser equilibrada como qualquer
dieta de uma pessoa saudável normal, sendo
individualizada de acordo com as particularidades de
cada paciente incluindo idade, sexo, situação funcional,
atividade física, doenças associadas e situação
sócioeconômico-cultural.
Composição do plano alimentar A composição da dieta deve incluir 50 a 60%
de carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de
proteínas. Os carboidratos devem ser preferencialmente
complexos e ingeridos em 5 a 6 porções por dia.
As gorduras devem incluir no máximo 10% de
gorduras saturadas, o que significa que devem
ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras,
laticínios integrais, molhos e cremes ricos em
gorduras e alimentos refogados ou temperados com
excesso de óleo. As proteínas devem corresponder
a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que
corresponde em geral a 2 porções de carne ao dia.
Além disso, a alimentação deve ser rica em fibras,
vitaminas e sais minerais, o que é obtido pelo
consumo de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções
de hortaliças, e dando preferência a alimentos integrais.
O uso habitual de bebidas alcoólicas não é
recomendável, principalmente em pacientes obesos,
com aumento de triglicerídeos e com mau controle
metabólico. Em geral podem ser consumidos uma
a duas vezes por semana, dois copos de vinho,
uma lata de cerveja ou 40 ml de uísque, acompanhados
de algum alimento, uma vez que o álcool pode induzir a
queda de açúcar (hipoglicemia). |
|
| Todos os pacientes devem ser incentivados à pratica
regular de atividade física, que pode ser uma caminhada
de 30 a 40 minutos ou exercícios equivalentes.
A orientação para o início de atividade física deve
incluir uma avaliação médica adequada no sentido de
avaliar a presença de neuropatias ou de alterações
cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade
física ou provocar riscos adicionais ao paciente. |
|
| São medicamentos úteis para o controle de pacientes
com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes
com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicêmicos,
em geral a medicação inicial pode ser a metformina,
as sultoniluréias ou as tiazolidinedionas. A insulina é a
medicação primordial para pacientes com DM tipo I,
sendo também muito importante para os pacientes com
DM tipo II que não responderam ao tratamento com
hipoglicemiantes orais. |
|
| O rastreamento, a detecção e o tratamento das
complicações crônicas do DM deve ser sempre
realizado conforme diversas recomendações. Essa
abordagem está indicada após 5 anos do diagnóstico
de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM
tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigação
inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada,
a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a
creatinina sérica e o teste de esforço. Uma adequada
analise do perfil lipídico, a pesquisa da sensibilidade
profunda dos pés deve ser realizada com mofilamento
ou diapasão, e um exame completo dos pulsos
periféricos dever ser realizada em cada consulta do
paciente. Uma vez detectadas as complicações existem
tratamentos específicos, os quais serão melhor detalhados
em outros artigos desse site. |
A prevenção do DM só pode ser realizada no tipo II e
nas formas associadas a outras alterações pancreáticas. No DM tipo I, na medida em que o mesmo
se desenvolve a partir de alterações auto-imunes, essas podem ser até mesmo identificadas
antes do estado de aumento do açúcar no sangue. Esse diagnóstico precoce não pode ser
confundido porém com prevenção, que ainda não é disponível. No DM tipo II, na medida em que uma série de fatores
de risco são bem conhecidos, pacientes que sejam portadores dessas alterações podem ser rastreados
periodicamente e orientados a adotarem comportamentos e medidas que os retire do
grupo de risco. Assim é que pacientes com história familiar de DM, devem
ser orientados a:
| manter peso normal |
| praticar atividade física regular |
| não fumar |
| controlar a pressão arterial |
| evitar medicamentos que potencialmente possam
agredir o pâncreas (cortisona, diuréticos
tiazídicos) |
Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem
resultar no não aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta, ou levar a um retardo
importante no seu aparecimento e na severidade de suas complicações. |
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